年齢確認のためにご記入下さい

前日、当日のメール予約は避けてください。
前日、当日のカウンセリングを希望される方はお手数ですが 079-287-4187 までお電話ください。

（例：2017年7月7日）

営業時間内、３０分単位でのご記入をお願い致します。
（例：11:30）

（例：2017年7月7日）

営業時間内、１時間単位でのご記入をお願い致します。
（例：13:00~16:00）

ご希望いただいたカウンセリング日時は、仮予約となります。
当院スタッフとのお電話にて、予約日時の最終確認を行い予約が確定します。
予約確定連絡が取れるお時間のご記入をお願いします。